뇌 경색 진단을 의사에게 받으면 보험금 지급 대상은 사실이지만, 진단을 받았다고 해서 무조건 보험금 처리되는 것은 아닙니다.
뇌 경색 진단비 지급 관련 분쟁 유형은 다양하지만 가입자가 제출한 진단 내용에 대한 다른 의료 기관이나 다른 의사에게 자문 의뢰하고 진단비 면책 결정을 하는 사례가 있으므로 주의해야 합니다.
보험 회사가 진단비 지급의 적정성을 위한 심사 및 추가 조사 자문 등을 의뢰할 때에는 상당한 비용이 들게 된다, 지급으로 나올 때에 지연된 기간의 이자도 부담해야 하는 만큼, 불 지급과 면책의 가능성이 없거나 현저히 낮은 사례는 자문 절차를 생략하게 됩니다.
그러나 보험금이 지급 결정 가능성이 높은 사례는 자문 의뢰 등을 통한 방법으로 가입자가 제출한 진단 내용 등에 대응하는 자료를 준비하면서 자문 답장서 등을 근거로 보험금 처리를 거부하는 사례가 발생하고 있습니다.
이런 유형의 사례는 진단서만 보면 분쟁 내용을 찾을 수 없어요.MRI, MRA등의 정밀 검사 결과지를 보지 않으면 분쟁의 내용이나 타입 등을 확인할 수 없습니다.
보험사마다 차이가 있지만 자체적으로 정한 지침이나 가이드 내에 들어오지 않는 건의 경우 그동안 의료자문 등의 절차를 통해 뇌경색이나 뇌졸중 진단이 아니라고 응답한 데이터가 있기 때문에 비용이나 시간, 이자 등의 부담이 있는 절차도 자신 있게 진행되는 것입니다.
보상처리가 어렵다는 안내부터 할 경우 가입자 반발이나 자문 등 절차에서의 비협조 등의 문제가 발생하기 때문에 자문 등을 통해 확인되면 보험금 처리를 한다고 안내하지만 실제로는 부지급 가능성이 있기 때문에 진행을 하는 것입니다.
수 천만원에 달하는 보험금이라 하더라도 보험사가 면책할 근거나 가능성이 없으면 보험금 처리가 돼 있고 별도 자문 등의 과정도 진행하지 않는 경우가 많습니다.
실제 진단비 면책 사례를 봅시다.
종합 병원에서 CT, MRI등을 갖고 판독 결과 old lacunar infarction소견이 발견되고 주치의는 뇌 경색 진단 및 I63코드를 부여했습니다.
가입자는 몰랐지만, old lacunar infarction타입의 경우 이미 20년 이상 전부터 분쟁이 발생했으며 위의 검사 소견을 뇌 경색은 여기 없는 의료 자문 의사들이 많은 보험 회사는 자문을 의뢰하게 됩니다.
가입자는 종합 병원에서 받은 정밀 검사를 바탕으로 의사가 진단한 것이며 실제 MRI영상을 보고어딘가에 병변이 있다는 설명까지 들은 상태인 자문 절차의 진행 시 보상 분쟁이 발생할 확률이 높다는 사실도 몰랐다.
자문 결과는 역시 뇌 경색이 아님을 알았습니다.
자세한 설명까지 붙어 있었지만, 뇌 MRI, MRA상의 특이한 이상 소견이 아니고, 왼쪽의 기저 핵 부위의 뇌 경색(실제 구성)소견은 뇌의 정상 공간으로 판단하고 뇌 경색을 일으키는 뇌 혈관과 경동맥 등의 이상 소견도 없다는 소견에서 최종 진단명은 두통 질병 코드는 R51코드가 맞는 판단을 하고 보험 회사 자문을 답신했습니다.
결국 뇌 경색 → 두통에 진단명이 변경되어 두통 R51코드는 증상에 대한 코드로 뇌 경색이나 뇌 질환 등의 진단비 대상이 아니기 때문에 상기 자문 자료를 토대로 보험금 처리를 거부한 사례입니다.
상기의 분쟁 유형은 청구 전에 대비하느냐, 자문 안내를 받기 전까지는 대비해야 할 건입니다.
물론 대비한다고 해서 무조건 보험금 처리를 받는 것은 아니지만, 이제까지 겪어 왔던 수많은 뇌 경색 관련 분쟁 사례를 지켜본 결과 위 절차에 따른 면책 유형이 상당수 있습니다.
가입자가 처음에 제출한 자료를 보곤 지급건이라고 판단하기도 하고 심사 및 조사, 자문 등의 절차는 보험금 지급을 위한 것이 없는 가입자의 이의나 분쟁에 대비하는 수집을 위한 과정에서 진행될 경우도 있어 주의해야 합니다.
뇌 경색 등의 뇌 질환 보험금 지급 여부는 의사의 진단서대로 만큼 결정되는 것은 아닙니다.
정밀 검사 결과도 중요하지만 기타 여러가지 진단비 지급 요건에 해당한다는 증명을 통해서 진행하는 것을 추천합니다.
실제 진단비 면책 사례를 살펴보겠습니다.
종합병원에서 CT, MRI 등을 진행하였고 판독 결과 old lacunar infarction 소견이 발견되어 주치의는 뇌경색 진단 및 I63 코드를 부여하였습니다.
가입자는 몰랐지만 old lacunar infarction 유형의 경우 이미 20여 년 전부터 분쟁이 발생했고 위 검사 소견을 뇌경색으로 간주하지 않는 의료자문 의사가 많았기 때문에 보험사는 자문을 의뢰하게 됩니다.
가입자는 종합병원에서 받은 정밀검사를 바탕으로 의사가 진단한 것이고 실제 MRI 영상을 보고 어딘가 병변이 있다는 설명까지 들은 상태여서 자문절차 진행 시 보상분쟁이 발생할 확률이 높다는 사실도 몰랐습니다.
자문 결과는 역시 뇌경색이 아닌 것으로 나타났습니다.
상세설명까지 붙어있었지만 뇌MRI, MRA상의 특이한 이상소견은 없고 좌측 기저핵 부위의 뇌경색(진구성) 소견은 뇌의 정상공간으로 판단하여 뇌경색을 일으키는 뇌혈관이나 경동맥 등의 이상소견도 없다는 소견 아래 최종 진단명은 두통, 질병코드는 R51코드가 맞는 판단을 하여 보험사 자문을 회신하였습니다.
결국 뇌경색→두통으로 진단명이 변경되고 두통R51코드는 증상에 관한 코드로 뇌경색이나 뇌질환 등의 진단비 대상이 되지 않기 때문에 위 자문자료를 토대로 보험금 처리를 거부한 경우입니다.
위 분쟁 유형은 청구 전에 대비하거나 자문 안내를 받기 전까지는 대비해야 하는 건입니다.
물론 대비한다고 무조건 보험금 처리를 받을 수 있는 것은 아니지만 그동안 겪어온 수많은 뇌경색 관련 분쟁 사례를 지켜본 결과 위 절차에 따른 면책 유형이 상당수 있습니다.
가입자가 최초 제출한 자료를 보고 부지급 건으로 판단하기도 하며, 심사나 조사, 자문 등의 절차는 보험금 지급을 위한 것이 아니라 가입자의 이의나 분쟁에 대비하는 근거 수집을 위한 과정에서 진행되는 경우도 있어 주의해야 합니다.
뇌경색 등 뇌질환 보험금 지급 여부는 의사의 진단서대로만 결정되는 것은 아닙니다.
정밀검사 결과도 중요하지만 기타 다양한 진단비 지급 요건에 해당한다는 증빙을 통해 진행하는 것이 좋습니다.
